Z Á P I S

                      o skúške vodotesnosti žumpy vykonanej dňa  ..................................... 
                      na stavbe  ........................................ v  ................................................
                      katastrálne územie  ...................................   v zmysle STN – 73 65 05

Prítomní :      stavebník                       ......................................................
                      stavebný dozor              ......................................................
                      dodávateľ                      ......................................................                            

Technické údaje a priebeh skúšky 

Popis žumpy: konštrukcia, materiál obvodového plášťa .............................................................
..........................................................  základné rozmery .............................................................
objem žumpy  .................................. m3 , hrúbka stien .............. mm, hrúbka dna ............... mm
naplnenie žumpy ( dátum, hod ) ...................................................................................................

Prevedenie skúšky 

a / výška hladiny vody v žumpe po naplnení  .........................................................................  m
b/  výška hladiny vody v žumpe po nasiaknutí  ....................................................................... m
c/  výsledok merania po prvých 24 hod, výška hladiny  .........................................................  m
      / dátum, hod /  ................................  zrážky  ....................  mm, výpar  ........................  mm
      celkový únik vody v priebehu prvých 24 hod  ............................................................... mm
d/  meranie po ďalších 24 hod, výška hladiny  .......................................................................  m
      / dátum, hod /  ................................  zrážky  ....................  mm, výpar  ........................  mm
      celkový únik vody v priebehu ďalších 24 hod  ..............................................................  mm

Vyhodnotenie skúšky

Celkový únik vody v priebehu skúšky  ................................................................................  mm

Záver
Skúšaná žumpa ............... vyhovuje podmienkam skúšky vodotesnosti v zmysle STN 73 65 05 a preto je možné pristúpiť k prevedeniu predpísanej definitívnej úprave žumpy  .......................

Dodávateľ :                                            Stavebný dozor:                                    Stavebník :
/ meno, podpis /                                     / meno, podpis /                                    / meno, podpis /