....................................................................................................................................................................
(meno, priezvisko a presná adresa žiadateľa)

č. tel./e-mail: ........................................................

      Adresát
      .......................................
      .......................................
      .......................................

Ž I A D O S Ť
o odstránenie stavby

Dole podpísaný ................................................................... bytom ...........................................................
............................................................................. ako vlastník stavby ...................................................... postavenej na pozemku parc. č. ......................... katastrálne územie .......................................................
žiadam týmto o povolenie na odstránenie uvedenej stavby. Stavbu žiadam odstrániť z dôvodu ....................................................................................................................................................... v termíne od ............................. do ............................. . 
Odstránenie stavby bude svojpomocné/ zhotoviteľom. 
Odborný dozor nad vykonávaním búracích prác bude uskutočňovať:
....................................................................................................................................................................
Písomné prehlásenie:	.............................................................................................................................
			.............................................................................................................................

					 		                    .................................................
							                    podpis a pečiatka stav. dozoru

Uvoľnený pozemok bude slúžiť ako priestor pre .........................................................................
.......................................................................................................................................................

							                     .................................................
							                                podpis žiadateľa
Prílohy:

•	zoznam a adresy vlastníkov a prípadných užívateľov stavby
•	technologický popis búracích prác vypracovaný a overený stavebným dozorom
•	doklad o vlastníctve k stavbe - LV nie starší ako 3 mesiace 
•	kópia katastrálnej mapy
•	doklad o zaplatení správneho poplatku vo výške 6,50 €
•	mená a adresy vlastníkov susedných nehnuteľností